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多模式CT在急性缺血性腦卒中血管內治療的應用+病例詳解

腦卒中是我國居民首位的死亡及致殘原因，急診血管再通是治療腦卒中的有效手段，尤其在大動脈閉塞腦梗死中非常重要，通常意義包括血管靜脈溶栓和介入治療。

那麼，選取何種手段進行血管再通，正是體現一名神經科醫師水平之處，其中藉助影像學的評估更是我們有利的武器。

本文將介紹中山大學附屬第一醫院陳紅兵教授的多模式CT在腦卒中急診血管內治療中的應用經驗，以期共同提升臨床水平。

圖1：影像技術發展進步的最終目的

CT是腦卒中急診影像學檢查的首選

多模式CT通常是指CT平掃+CTA+CTP。

優點：易獲取，多排螺旋CT各級醫院普遍裝備，掃描快速方便，對於時間就是大腦的腦卒中尤其重要，解讀的一致性高，滿足不同層次的需求。

圖2：如左圖，透過一次掃描，同時清楚地顯示了大腦的結構、腦部大血管的情況及血流灌注情況

多模式CT評估的內容是管腔和管壁的情況，依靠計算機軟體處理的方法定量地測量出來。

目標是為我們的臨床決策提供參考，以客觀資料為依據，不過多地依靠個人經驗，獲得更高的重複性和一致性。

CT平掃

首先幫助我們排除非腦梗死的情況，如腦出血、腫瘤等，並且可以提供腦梗死早期的徵象以及顯示血栓高密度徵，進行ASPECT評分。

圖3

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圖3-5：腦梗死早期CT表現例圖

CT平掃同樣可以顯示腦動脈高密度徵，動脈密度主要取決於血紅蛋白濃度，通常和腦皮質密度接近，當紅色血栓閉塞動脈時，此段閉塞動脈密度顯著高於鄰近未閉塞動脈和皮質。

CT平掃上顯示為條索狀或小結節樣的高密度，邊界清晰銳利。

動脈高密度徵即強烈提示取栓，不論是進展性卒中，還是動脈粥樣硬化！

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圖6-8：腦動脈高密度徵例圖

CT平掃+CTA

透過計算機後期重建技術，可以顯示閉塞段血管範圍+血管病變的性質。

圖9：該閉塞比較侷限且為近端，在薄層CT上亦無高密度徵，考慮動脈粥樣硬化導致的閉塞，提示不一定要取栓

圖10：大腦中動脈近端的閉塞，可見高密度徵，且合併房顫病史，考慮血栓栓塞，予以取栓治療

圖11：鈣化栓子，術前CT值200+，術後複查C，支架把鈣化物質壓到了一邊，紅色箭頭

圖12：紅色箭頭為血栓，黃色箭頭為鈣化，橙色箭頭為斑塊

圖13：右上CT左側頸動脈對比右側明顯增粗，紅色箭頭。右下圖MRI證實夾層，黃色箭頭

圖14：頸動脈起始部的慢性閉塞，中圖CT黃色箭頭低密度斑塊，遠端的管腔是塌陷的，紅色箭頭提示衍生動脈，右圖MRI仍提示慢性閉塞，未見血栓

圖15：頸動脈閉塞，橙色箭頭提示顱外段無斑塊，血管輪廓較粗，裡面充滿低密度影，顱內段橙色箭頭提示鈣化

CTP

CTP最重要的作用是評估是否有缺血半暗帶，預測開通血管後的效果。

透過CBF、CBV、TTP來綜合判斷核心梗死區、缺血半暗帶的大小。

實戰分析

▌ 病例一

醒後卒中，發病超過6小時，64歲女性，美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分12分，基礎疾病風溼性心臟病，心房顫動。

圖16：病例一

CT平掃示ASPECT高，CTA示右側大腦中動脈遠端的閉塞，路徑較好，左下角圖紅色箭頭提示動脈高密度徵，提示血栓，TTP延長，CBV、CBF尚可，提示存在缺血半暗帶；行介入取栓術，開通血管。

▌ 病例二

溶栓後橋接手術，不明原因腦栓塞；發病4小時，70歲男性，NIHSS評分11分；基礎病高血壓、冠心病。

圖17：病例二

CTA提示大腦中動脈—頸內動脈末段狹窄，右側的大腦前動脈未見顯影，結合CTP右側大腦前動脈區域已見核心梗死，大腦中動脈區域尚見缺血半暗帶，頸部血管可見迂曲。CT平掃可見動脈高密度徵，CTA提示充盈缺損，綜合判斷不考慮狹窄，實際中仍介入取栓。

▌ 病例三

進展性卒中，大腦中動脈粥樣硬化閉塞；50歲男性，發病5天，每天進展一點。

圖18：病例三

實際中使用球囊擴張狹窄血管，明顯緩解症狀。

▌ 病例四

基底動脈粥樣硬化閉塞+遠端大量血栓形成。

圖19：病例四

發病超過48小時的基底動脈粥樣硬化閉塞，合併遠端大量血栓形成，此類患者進展極快，隨著閉塞遠端的血栓形成和蔓延，症狀越來越重。

該例患者轉院後行CT平掃發現基底動脈高密度徵，左側腦橋尚可，右側腦橋已有梗死，基地動脈尖仍可見，患者神志尚清醒。

選擇介入手術治療，多次操作後終於取出栓子，置入支架，挽救了患者。

總結

多模式CT評估的內容是管腔和管壁的情況，依靠計算機軟體處理的方法定量地測量出來。

目標是為我們的臨床決策提供參考，以客觀事實為依據，不過多地依靠個人經驗，獲得更高的重複性和一致性。

圖20：多模式CT臨床應用小結

注：本文觀點和圖片來自中山大學附屬第一醫院陳紅兵教授於中華醫學會第二十四次全國神經病學學術會議上的講座。

本文首發：醫學界神經病學頻道

本文整理：天琪

本文稽核：李土明副主任醫師

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