何奔教授簡介

作者:小池

在6月2日的第十二屆東方心臟病學會議（OCC 2018）上，上海市胸科醫院何奔教授發表了題為《搶救心源性休克，首選多巴胺還是去甲腎上腺素》的演講，引發了熱烈的反響。

文章中，何奔教授對急診領域的最新指南《2015年法國重症監護學會（FICS）成人心源性休克管理建議》提出質疑，對此進行了鞭辟入裡的分析。許多讀者在表示受益匪淺的同時，也在留言中提出新的問題：

對於心源性休克患者，臨床上究竟應該使用

哪

種血管活性藥物?其標準劑量是多少?

日前，記者再次採訪了何奔教授，請他為讀者答疑解惑。

接受採訪時，何奔教授自稱是一個固執的人：“我總是特別較真。”

他說，自己之所以會對指南（即《2015年FICS成人心源性休克管理建議》）證據的可靠性提出質疑，是源於兩年前的一個病例。

一位心肌梗死伴大量二尖瓣反流、致心源性休克患者由於使用去甲腎上腺素維持血壓，導致患者腎功能惡化，不得不使用透析治療維持生命。在會診時，何奔教授提出疑問，為什麼不用多巴胺治療？經治醫生振振有詞地答道，這是指南推薦的。

何奔教授一時語塞。

事後，他仔細閱讀了那篇改變指南的文獻，將自己的觀點整理成文，投稿至某醫學媒體。該媒體隨後以頭版位置刊登了這篇文章，引起了廣泛熱烈的討論。

“對於心源性休克，究竟應該用什麼藥，劑量多少，一直是臨床工作者十分關心的問題。”何奔教授說，“

但這個問題，並沒有標準答案。

”

心源性休克不是一種疾病，是一類疾病

心源性休克是由心輸出量下降所致的嚴重終末器官低灌注狀態，是心內科以及急診科醫師常見且不容小覷的危重症。

約70%的心源性休克由急性ST段抬高型心肌梗死所致的左心泵衰竭所致（不論是否伴有機械併發症），此外，臨床上由大面積肺梗死、心臟瓣膜關閉不全、嚴重的主動脈口或肺動脈口狹窄、急性心包壓塞等原因引起的心源性休克也不在少數。

這些混雜因素眾多、血流動力學改變差異巨大的疾病引起的休克，被統稱為“心源性休克”。何奔教授強調，

心源性休克不是一種疾病，而是一類疾病。

治療心源性休克，不能墨守成規，死板地按指南推薦用藥“一條道走到黑”，而應

在充分了解患者病因，深刻理解其病理生理變化過程的基礎上，根據不同藥物的藥理作用與不同患者的機體反應，及時調整血管活性藥物的用藥與劑量。

瞭解病理生理學，是正確治療的基礎

眾所周知，維持動脈血壓的基本機制為：

平均動脈壓mBP= CO(心輸出量)*TPR(外周血管阻力);

CO=SV*HR(心輸出量=每搏搏出量*心率)。

因此，任何心臟搏出量降低，最先的代償總是心率增快，其次為了維持動脈血壓，迴圈系統反應的第二招就是外周血管阻力增加。

①由於心肌嚴重損傷導致心泵衰竭，心輸出量急劇減少，使血液蓄積在左心室，以致左室容積增大，舒張末期壓力升高。而未損傷的心肌則根據Frank-Starling原理加倍做功進行代償， 以維持正常的心排出量。然而，當透過代償機制來提高左室充盈壓也不能維持足夠的心排出量，以致心臟指數（CO）低於2。2 升/分米時，則將出現灌注不足，引起一系列臨床症狀。這些症狀基本上和低血容量性休克相同，但患者常在早期因缺血缺氧死亡。

②多數患者由於應激反應和動脈充盈不足，使交感神經興奮和兒茶酚胺增多，小動脈、微動脈收縮，外周血管阻力增加，致使心臟後負荷加重：但有少數患者外周阻力是降低的（可能是由於心室容量增加，剌激心室壁壓力感受器，反射性地引起心血管運動中樞的抑制）。

③交感神經興奮，靜脈收縮，迴心血量增加，而心臟不能把血液充分泵入動脈，因而中心靜脈壓和心室舒張末期容量和壓力升高。

④常比較早地出現較為嚴重的肺淤血和肺水腫，這些變化又加重心臟的負擔和缺氧，使得心泵功能進一步惡化。

多巴胺與去甲腎上腺素的藥理作用

雖然都是擬交感神經遞質兒茶酚胺類藥物，都能升高血壓，但多巴胺和去甲腎上腺素這兩種藥物的作用機制卻大不相同。

腎上腺素受體激動劑分類如下：

α、β腎上腺素受體激動藥：腎上腺素、多巴胺、麻黃鹼；α腎上腺素受體激動藥：去甲腎上腺素、間羥胺；β腎上腺素受體激動藥：異丙腎上腺素、多巴酚丁胺、克倫特羅、沙丁胺醇。

多巴胺

多巴胺是去甲腎上腺素的前體，對心血管的作用呈劑量依賴性：

小劑量［<2μg/（kg·min）］可興奮多巴胺受體D1，從而達到擴張腎血管，增加腎血流量，以增加尿量的作用；中等劑量［2~10μg/（kg·min）］透過興奮β受體，透過正性肌力作用增加心肌收縮力、提升心率以及增加心排血量，同時收縮外周血管，從而達到維持血壓並改善心功能的作用；應用大劑量多巴胺［10~20μg/（kg·min）］時，主要激動α1受體，使得體迴圈動靜脈收縮，全身血管阻力增高，進一步出現微迴圈障礙，對心衰不利。極量不超過20μg/（kg·min）。

因此治療心源性休克，多巴胺劑量

不宜超過10 μg/(kg·min)

。

去甲腎上腺素

去甲腎上腺素具有強烈的α受體激動作用，可引起血管收縮，從而使得血壓升高、減少冠狀動脈血流；同時，去甲腎上腺素也能一 定程度激動β受體，增強心肌收縮力，理論上能增加心排血量。

應用小劑量每分鐘0。4μg/kg時，β受體激動為主；用較大劑量時，以α受體激動為主。但整體上，由於血壓升高反射性興奮迷走神經勝過其直接加快心率作用，故心率減慢。由於去甲腎上腺素強烈的縮血管效應，外周阻力增高後，心臟射血阻力亦增大，其實心排出量並不明顯增加，有時甚至有所下降。

因而，根據這兩種藥物的作用機制，我們可以初步得出結論：

當低血壓由心輸出量下降引起時，應該首選多巴胺;

低血壓如果由外周血管阻力降低所致，應該首選去甲腎，以矯正相應的血流動力學異常。

兩種藥物對腎臟的影響

既往人們認為，多巴胺升壓的同時，除了對心血管系統的作用，還對腎臟功能和內臟血供有一定保護作用。小劑量多巴胺增加尿量和肌酐清除率的作用主要是來自心輸出量增加而改善腎臟灌注，從而增加尿量。此外，其利尿機制可能與抑制腎小管上皮細胞Na+-K+ATP酶和抑制醛固酮的釋放有關 ，減少腎小管對鈉的重吸收，進一步減少水重吸收而達到利尿作用。

但近來也有meta分析提示，多巴胺並未提高急性腎衰竭患者的生存率或降低腎衰竭的發生率，更有研究提示多巴胺增加利尿同時增加髓質氧耗，從而增加髓質缺血的危險，而不是改善髓質缺血。

《2008年嚴重膿毒症和感染性休克治療的國際指南》中提出：

低劑量的多巴胺對感染性休克患者腎臟沒有保護作用

。

由於去甲腎上腺素強烈的縮血管效應，可能減少內臟血流，導致灌注下降，進而損傷腎功能。

但亦有動物試驗表明，其對腎血流量的影響主要是引起入球小動脈和出球小動脈收縮，且對後者的影響大於前者，故能提高腎小球灌注壓和有效濾過壓，增加尿量。但這些研究都是基於感染性休克的前提下，在心源性休克中並無相應證據。

醫生應該永遠保持獨立思考的能力

瞭解心源性休克的病理生理學以及兩種藥物的藥理作用後，回過頭來審視這篇改變了指南的文章——釋出於新英格蘭醫學雜誌（NEJM）上的研究《Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock》，不難看出，其試驗的設計與結論確實有許多經不起推敲的地方。

何奔教授認為：“對於數百例不同機制的血流動力學改變患者，要指望用一個血管活性藥物的大劑量滴定來維持血壓，並且在極端的醫療狀態中接受兩個不同機制血管活性藥物的隨機分組，本身就是違背醫學倫理的。”

這篇研究改寫了心源性休克的治療指南

他強調：“在搶救心源性休克的病人時，時間是非常寶貴的，分秒必爭。當病人血壓上升到超出正常水準，就應該馬上減量，而不應該過分拘泥於所謂的‘標準劑量’。”何奔教授說，“每個病人在不同的病理生理階段，機體對於血管活性藥物的反應都不相同。醫生應該仔細觀察病人的血壓、血流動力學反應，如肢體的冷熱、面孔的紅白等等，從各項指標判斷病人處於哪一個階段。當病人血壓、其他指數都升至合理範圍時，用藥劑量就是正確的。”

在採訪最後，何奔教授總結道：“看文獻時，一定要通讀原文，深入瞭解其設計過程，模擬了什麼樣的臨床情況，切忌淺嘗輒止，盲目跟風。醫生應該保持獨立思考，不迷信權威，就算是發在NEJM上的文章，也不見得就是真理。”

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