雷諾病怎麼治療最好

雷諾病診治

診斷現場

患者王某，女性，47歲，教師，因“反覆雙上肢手指遇冷顏色改變伴酸脹不適2年”於2015年12月15日就診。

患者2年前無明顯誘因出現雙上肢手指遇冷後手指部面板變白，繼而青紫、紫紅，痛而兼癢，逐漸加重。發作時每起於手指末端，逐漸擴至整個手掌，伴手指紅腫酸脹、瘙癢疼痛難忍。觸碰金屬物品如地鐵扶手等或從冰箱取物、洗冷水、運動時吹冷風均可誘發，每次發作時間由數分鐘至半個小時不等，溫敷可緩解，緩解後手指活動靈活，面板顏色如常。冬季易作，夏季稍緩。

患者數次至多家大型三甲醫院就診，曾行風溼免疫相關檢查，未見明顯異常，診斷為“雷諾病”。先後予周圍血管擴張劑及區域性治療後症狀無明顯緩解，反覆發作。

患者無奈只能手套不離身，兩手不可沾水，秋冬季節無法運動及進行家務勞動，萬分困擾。

刻下：雙側上肢手指冰冷透甲，遇冷後手指面板變白，進而轉為青紫，酸脹癢痛，伴稍畏寒，無汗，頸項僵痛。全身面板瘙癢間作，區域性見散在白色斑丘疹；腰冷痛，命門處尤甚，雙膝冰涼，面色萎黃，無心悸、盜汗；因夜間面板瘙癢而眠差，納可，二便正常。舌紫暗，稍胖大，苔白，脈沉細。月經血塊多，色暗，痛經，經期較長，10~12天。

問

本案中該患者四肢厥冷，畏寒，病情遇冷加重，辨證當屬寒厥，但《傷寒論》中有血虛寒厥之當歸四逆湯證和陽虛寒厥之四逆湯證，那麼如何辨別該患者為血虛還是陽虛？

李賽美教授

《傷寒論》中血虛寒厥和陽虛寒厥之辨別首先看脈象：一個是“脈細欲絕”，一個是“脈微欲絕”。成無己在《註解傷寒論》中就有提到“脈細欲絕者，陰血內弱，脈行不利，與當歸四逆湯助陽生陰也”。脈細主血虛，細脈縈縈血氣衰，與陽氣虛表現出的微脈就不一樣。

具體到這位患者，我認為患者首重血虛，第一，看年齡，該患者為圍絕經期女性，《素問·上古天真論論》提到：“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……”所患疾病多與肝腎、氣血不足有密切關係。第二，患者的職業是一名老師，我本人也是老師，我就特別能體會老師日常工作任務是十分繁重和辛苦的，在與我交談時，患者談吐間略顯焦慮，思慮過重則傷脾，患者面色萎黃，就為脾虛氣血化生不足之象。再者，患者痛經，月經有瘀塊，說明血虛寒凝不僅在四肢，也在胞絡。通常生育後女性痛經較少，這位患者仍有痛經，是為病伏血分，與厥陰肝有關。年齡、職業、病症結合，如此看來，已然是血虛寒凝的當歸四逆湯證。

首診予當歸四逆湯合葛根湯加減：

當歸15g，細辛10g，通草10g，熟附片10g（先煎），茯苓30g，白朮15g，仙靈脾15g，春砂仁6g（後下），桂枝10g，白芍10g，赤芍10g，生薑10g，大棗10g，炙甘草6g，葛根60g，炙麻黃10g。7劑，水煎服。

（長按圖片可儲存）

二診：患者雙上肢遇冷面板瘙癢明顯好轉，雖有面板蒼白，但無腫脹，雙手指尖冰冷，白色丘疹消退，稍有汗出，仍感腰部冷痛，夜晚難眠。本次月經血塊較前減少，無痛經，6天干淨。眠差夢多，大便溏，小便調。舌淡紫，質潤，薄白苔，脈沉細。

予當歸四逆湯合附子理中湯加減：

當歸15g，桂枝15g，赤芍20g，細辛10g，炙甘草6g，通草10g，枸杞15g，菟絲子15g，補骨脂15g，仙靈脾15g，茯苓30g，白朮15g，乾薑10g，柴胡10g，黃芩10g，熟附片10g（先煎）。10劑，水煎服。

（長按圖片可儲存）

三診：時值冬季，服藥後患者訴可以冷水洗菜、洗衣服，雙手掌未見明顯泛白、腫脹，手心及尺部面板仍略有瘙癢，現少有腰部冷痛，二便可。舌胖大，淡暗，邊有齒痕。再以繼服7劑以作鞏固，電話隨訪2年，未再復發。

問

對於疾病的不同階段、病邪的不同層次應該如何把握？

李賽美教授

方證是一個固化、靜態、整體的東西，我們透過研習《傷寒論》，瞭解不同經證演變發展的規律，可以知道疾病的過去與未來，退可推理，進可預測，這就是六經辨證的魅力。

以本案為例，本案的治療先從厥陰、少陰、太陽切入，溫厥陰血虛之肝寒，通太陽全身之經脈，固少陰命門之火。宏觀來看，第一診的方子除了當歸四逆湯，同樣含有麻黃附子細辛湯之意，腎陽不足，表裡同病，脈沉。“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。”亦有真武湯之意，陽虛惡水，區域性腫脹，肢節沉痛，為水飲也。此外還有葛根湯，通陽達表，因為我們足太陽膀胱經行於人體背部，背為陽，此外背部還有督脈執行，督脈為陽脈之海，總督一身之的陽經，助陽化陰。

服用第一方後，患者症狀得到較大的改善，手指腫脹消退，原本無汗，現稍有汗出，腰痛，冬夜眠差，大便溏，舌潤，脈沉細，苔白。此時應固本，治從三陰。太陰脾運化、少陰腎溫煦、厥陰肝調達，二診的方中除了當歸四逆湯和理中湯外，還有四逆湯、腎四味等方點綴其中，同時此時開始溫中健脾，也遵循仲景“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之意。

此外圍絕經期的患者多有肝腎不足，陰損及陽，出現陰陽失調，但基本上是以調整三陰為主。本案以當歸四逆湯為基礎，考慮到年齡、病程、職業不同，六經的陰陽也各有偏頗。當然臨床上患者疾病不會固定在某一經，往往以複合的、兼雜的病症為主，表裡同病、虛實夾雜、寒熱錯雜多見。通常應先表后里，開表應固護正氣，不能發汗太過耗傷陰血津液，後期固裡不能溫煦太過化熱，應反佐一些涼藥，這是細節。本案治療總體原則就是急則治標、緩則治本，本在於肝脾腎。治療由標到本，由表達裡，四肢厥逆的問題就迎刃而解。

問

現代許多中醫大家治療雷諾病多認為是瘀血痺阻，注重於活血祛瘀的方法，本案治療中未重用傳統意義上活血化瘀藥，老師如何考慮？本證與論治血痺的黃芪桂枝五物湯證如何鑑別？

李賽美教授

其實方中也有活血化瘀的藥物，比如赤芍。赤芍就有活血的作用，但患者以血虛寒凝為關鍵病機，當歸四逆湯就是桂枝湯去生薑，加上當歸、通草、細辛，其中君藥當歸補血通脈，配以桂枝、細辛、通草通陽散寒，同時當歸四逆湯原方中大棗的用量最多，體現了保胃氣、補津液的思想。傳統的活血化瘀藥多性味辛散，並不適宜在此時大量使用，此外很多通絡活血之力較強的蟲類藥本身就是異體蛋白，在患者有自身免疫性疾病的背景下，我認為蟲類藥使用應謹慎，稍不注意可能引起患者免疫系統紊亂，出現過敏反應，反而進一步加重病情。再者患者的瘀象不突出，脈行也不澀。治病還是應強調整體觀，整體陰陽平衡，其他症狀自然可以緩解。

“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。”當歸四逆湯論治血虛寒凝所致厥證，與血痺是不一樣的。痺是以麻木為主，表現為肌膚麻木不仁，帶疼痛感，為素體營衛氣血不足，風寒入侵血分、血行阻滯的反映，病位應在太陰。黃芪桂枝五物湯由桂枝湯去甘草，倍生薑，加黃芪組成，有補益氣血、溫通衛陽、散寒除痺的作用。而當歸四逆湯證的厥是冷，血虛脈道不充，寒凝則脈行不利，四肢末失於溫養，蒼白、厥冷，遇冷加重，病在厥陰。

問

可否請老師進一步說明首診從太陽入手用葛根湯的意義？

李賽美教授

《傷寒論》太陽病提綱證就言明：“太陽病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”太陽病典型的脈證，有惡寒發熱脈浮的症狀，但該患者僅有無汗、頸項僵痛。為何想到開太陽之表？

其實這跟我最近幾年的學習有關。我曾在國際經方班與上海中醫藥大學吳中平教授交流觀點。吳中平教授主攻經方方藥的實驗研究。我們學過《傷寒論》都知道，麻黃連翹赤小豆湯在《傷寒論》裡是用於瘀熱發黃的早期，病邪在表的黃疸輕證。但他認為，這個方應該用於重症肝炎的治療，因為這個方抗炎效果特別好，他在這方面做了很多實驗。他同時也認為我們的很多解表藥，比如麻、桂都有很好的類似非甾體藥物抗炎作用，這些都給了我很多啟發。太陰中風證中四肢煩疼，用桂枝湯，是為太陰表證。表證何在？太陰病的表證並沒有“頭項強痛而惡寒”，而是脾陽不足，復感風寒，四肢煩疼。脾主四肢，四肢相對臟腑而言在外，當屬表。癢者，風也，同樣病位在表。本患者的病症在手，而且無汗，宜葛根湯，如有汗，當用桂枝加葛根湯。

問

老師第二方柴芩搭配，可否理解為患者本有氣血不足、氣血虛寒，執行不暢，透過少陽的生髮機理，在補益氣血的基礎上，使得氣血更能達到所能滋養的部位？

李賽美教授

這樣理解非常好！少陽主樞機，三焦通達，氣血津液輸布有序。加入柴芩，另有考慮是第二方從三陰論治，一派溫陽藥，容易化熱。肝藏血，喜調達，肝陽不能升達，鬱而引動相火，故理應保持肝氣暢通。前方開表，陽氣通達，無須有此考量。

我們看《傷寒論》中吳茱萸湯，仲景對於厥陰陽虛的治療非常重視吳茱萸、生薑同用，吳茱萸、生薑下沉，附子、乾薑升散，對於厥陰肝氣不利，如果升散太過，容易引動相火。當歸四逆加吳茱萸生薑湯走血分，治療濁陰上逆，無論病在本髒，或者是脾陽不足導致胃陽不足，或是少陰陽虛導致胃陽不足，表現都是乾嘔、吐涎沫，均為氣機上逆所致，此時吳茱萸生薑湯降逆止嘔，也考慮到厥陰肝氣的特質，升提不能太過。但烏梅丸是特例，其中醋烏梅酸性收引，限制了人參、附子、乾薑升提的作用。

問

老師喜用砂仁與淫羊藿相配伍，是何用意？

李賽美教授

砂仁辛溫，歸脾、胃、腎經。《本草綱目》記載：“砂仁潤腎燥，醒脾調胃，引諸藥歸屬丹田，有引陽的作用。”又曰：“淫羊藿味甘氣香，性溫不寒，能益精氣。真陽不足者宜之。”砂仁同補腎助陽之淫羊藿同用，能取其達下之力，尤其益其溫陽之性，以免陽氣耗散；兼有運脾，和中調氣，降胃陰，達脾陽而化火，如合用養陰滋補藥物，防止滋膩傷脾。

責 編 | 李奕詩、袁顥瑜

審 核 | 李賽美、曾紀斌

（醫案出處《李賽美六經辨證醫案（師承帶教版）》）