緩慢性心律失常吃什麼藥最好

緩慢性心律失常是臨床常見的心律失常，在老年人中發生率更高。其起病隱襲，進展緩慢。臨床表現主要取決於心動過緩的程度，嚴重時可以出現相關的症狀即症狀性心動過緩，是植入永久起搏器的適應證。根據發生部位，緩慢性心律失常可以分為：病態竇房結綜合徵、房室傳導阻滯以及室內傳導阻滯。病態竇房結綜合徵（簡稱病竇綜合徵）包括一系列心律失常：竇性心動過緩、竇性停搏、竇房傳導阻滯、慢快綜合徵。房室傳導阻滯是指衝動在房室傳導過程中受到阻滯。分為不完全性和完全性兩類。前者包括I度和II度房室傳導阻滯，後者又稱III度房室傳導阻滯，阻滯部位可在房室結，希氏束及雙束支。室內阻滯指的是希氏束分支以下部位的傳導阻滯，一般分為左、右束支阻滯及左前分支、左後分支阻滯。

一、緩慢性心律失常的診斷

心電圖及24h動態心電圖（Holter）等心電檢查：緩慢性心律失常主要透過心電圖及Holter等心電監測方法以確診。對於間歇性發生的緩慢性心律失常，Holter檢查可瞭解到最快和最慢心率、竇性停搏、竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯等緩慢性心律失常，有助於明確診斷。

阿托品試驗：對於懷疑病竇綜合徵患者可以進行阿托品試驗，方法為靜注阿托品1。5~2 mg，注射後1、2、3、5、10、15、20 mm分別描記心電圖或示波連續觀察，如竇性心律不能增快到90次/分和（或）出現竇房傳導阻滯、交界區性心律、室上性心動過速為陽性。如竇性心律增快>90次/分為陰性，多為迷走神經功能亢進。有青光眼或明顯前列腺肥大患者慎用。

心內電生理檢查：緩慢性心律失常的心內電生理檢查內容包括評定竇房結功能、評定房室結功能以及評定希浦氏纖維系統功能。具體方法如下：①應用一種低頻率（比竇性心率低10~20次/分）和兩種較高頻率心房起搏30~60 s測量竇房結恢復時間和校正的竇房結恢復時間。②在基礎狀態和心房遞增刺激下測量HV間期，評價希浦系統功能。如果基礎評估不能得出結論，應用阿嗎啉（1 mg/kg），普魯卡因醯胺（10 mg/kg）或雙異丙吡胺（2 mg/kg）緩慢靜脈輸入進行藥物誘發。

運動試驗：踏車或平板運動試驗時，若運動後心率不能明顯增加，提示竇房結變時功能不良。如果同時有伴隨症狀，也是植入永久起搏器的適應證。

植入性迴圈心電監測儀（Implantable Loop Recorder，ILR）是埋植皮下的長程心電圖記錄裝置，目前電池壽命可長達36個月，當事件發生後，患者啟用ILR記錄，則儀器能記錄啟用前及啟用後一段時間內的心電圖。其優點是能獲得持續高質量的心電圖記錄及事件記錄，因此能判斷症狀與心電圖之間的相關性。缺點是為有創性的檢查手段，一次投入的費用較昂貴。對於不明原因暈厥，懷疑與心律失常有關，但無足夠臨床證據的患者可進行ILR檢查。

二、緩慢性心律失常的治療

首先應儘可能地明確病因，如心肌炎則可用能量合劑、大劑量維生素丙靜脈滴注或靜注；急性心肌梗死進行冠狀動脈血運重建，改善冠狀動脈供血等。外科術後損傷所致，用激素治療減輕充血、水腫。對於心率慢，出現心動過緩症狀明顯的患者可以試用阿托品，麻黃素或異丙腎上腺素以暫時提高心率。但是其作用有限，須警惕引起室性心動過速和心室顫動的風險，對於可逆性原因所致心動過緩，臨時心臟起搏器是有效的治療手段。若出現症狀性心動過緩，並且排除了可逆性因素，則是植入永久起搏器的適應證，下面分別介紹：

病竇綜合徵：病竇綜合徵在臨床上是最常見的一種起搏器適應證，植入起搏器能明顯改善患者的生活質量。在考慮是否應行起搏治療時，應仔細評價上述心律失常與症狀的關係，包括使用動態心電圖等多種手段。心臟電生理檢查可測得一些引數如竇房結恢復時間等來評價竇房結功能，但因其敏感性和特異性較差，臨床意義不大。病竇綜合徵也可表現為竇房結變時性功能不良，對運動或應激無反應或反應低下。頻率適應性起搏器可使該類患者在體力活動時心臟的頻率提高以至適應生理的需求。對於運動員和長期有較大運動量的年青人來說，平時的心率就比較慢。常低於50次/分，休息和睡眠時心率則更慢，但竇房結功能正常，也無症狀，心率慢是由於增強迷走神經功能引起，一般不考慮起搏治療。

成人獲得性完全性房室傳導阻滯：房室傳導阻滯分為I度、II度、III度（即完全性阻滯）。高度房室傳導阻滯是指連續兩個或兩個以上P波被阻滯的嚴重II度阻滯。按解剖學分類阻滯位置可以在希氏束上、希氏束內和希氏束下。依阻滯的嚴重程度不同患者可以從沒有症狀到因過緩的心室率而出現暈厥等嚴重症狀，嚴重的症狀也可由於繼發於心動過緩時的室性心動過速。房室傳導阻滯患者是否需要心臟起搏器治療，在很大程度上取決於患者是否存在與心動過緩相關的症狀。根據臨床試驗的結果植入心臟起搏器肯定能改善III度房室傳導阻滯患者的生存率。對I度房室傳導阻滯起搏治療的必要性難以結論。II度I型房室傳導阻滯若為窄QRS波阻滯位置一般在房室結，進展為III度房室傳導阻滯並不常見，多數不需起搏治療。II度II型房室傳導阻滯多為結下阻滯，特別是寬QRS波者，易於進展為III度房室傳導阻滯，預後較差，起搏治療是必需的。因此對房室傳導阻滯是否需要起搏治療決定於阻滯位置及患者是否有症狀。

慢性室內雙分支和三分支阻滯：反覆暈厥是雙分支和三分支阻滯常見的表現。儘管無肯定的證據起搏能降低猝死的發生率，但能減輕患者的症狀。在這一類患者有時症狀是由合併的室性心動過速引起，必要時應行電生理檢查加以評價。在這類患者中電生理檢查還具有另外一個重要性，那就是在雙分支阻滯患者HV間期延長進展為III度阻滯和發生猝死的機會增加，應考慮起搏治療。

與急性心肌梗死相關的房室傳導阻滯：急性心肌梗死伴發房室傳導阻滯的患者，心臟起搏器的適應證在很大程度上取決於是否存在室內阻滯。與其它永久性心臟起搏適應證不同，伴發房室傳導阻滯的心肌梗死患者不單以症狀作為心臟起搏的主要條件，而且對需要臨時起搏治療者並不意味著將來一定作永久性起搏。如果急性心肌梗死伴發的房室傳導阻滯可望恢復或對遠期預後無不良影響（如下壁急性心肌梗死時），則一般不需要植入永久起搏器。

三、緩慢性心律失常的急診處理

緩慢性心律失常是急診常見的心律失常，患者伴有血流動力學不穩定時，需要醫生緊急判斷和處理。

急診緩慢性心律失常的常見原因：急診緩慢性心律失常常見病因除心源性因素之外，還需要考慮創傷性、腦源性、代謝性以及腹部疾病等原因，常見因素包括：①急性冠狀動脈綜合徵：急性冠狀動脈綜合徵是緩慢性心律失常的臨床常見病因，尤其在急性下壁心肌梗死患者中容易出現，表現為II度和III度房室傳導阻滯，多數情況下是可逆性的，但也有部分患者需要永久起搏器治療。②急性心肌炎：也是常見的病因之一，尤其是青少年患者出現嚴重的緩慢心律失常時需考慮急性心肌炎的可能。臨床可表現為II度或III度房室傳導阻滯，也可表現為嚴重的竇性心動過緩或竇性停博、竇房傳導阻滯，但前者更常見。③心臟外科術後或導管消融術後：外科手術或導管消融損傷竇房結或房室結時，可出現緩慢性心律失常，當出現不可逆性損傷時，需要植入永久心臟起搏器。④藥物過量和中毒：緩慢性心律失常也可由於藥物過量或中毒造成。部分有潛在竇房結或房室結病變的患者，治療藥物時也可出現嚴重緩慢性心律失常，如β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃等治療。藥物過量或中毒患者的治療原則為停藥、加快排洩以及支援治療。有些特定的解毒劑或解毒藥物能夠改善或逆轉心動過緩。必要時需要行血液透析及臨時心臟起搏器治療。⑤高鉀血癥：也會導致緩慢性心律失常。終末期腎病或急性腎功能不全通常會造成高血鉀，心電圖表現為竇性心動過緩、竇性停搏或房室傳導阻滯。還可出現T波高尖，QRS波群寬大畸形。高鉀血癥造成的緩慢性心律失常應用抗心律失常藥物無效，需要緊急行血液濾過治療，必要時需同時行臨時心臟起搏治療。⑥代謝性：代謝性疾病或內環境紊亂也是緩慢性心律失常的一個原因，如甲狀腺機能減退、電解質紊亂及低溫。⑦其他：顱內壓增高也會造成緩慢性心律失常。腹腔出血合併嚴重低血壓的患者同樣會出現緩慢性心律失常，原因在於腹腔內積血及腹腔內臟器的損傷刺激迷走神經，從而產生心動過緩。

緩慢性心律失常的急診評估：急診評估的關鍵在於判斷患者血流動力學是否穩定，如果不穩定需立即開展急救治療。就診時的生命體徵有助於判斷血流動力學是否穩定，之後醫生仍需要反覆評估、測量患者生命體徵以助於判斷治療效果。全面詳細的病史可為緩慢性心律失常的診斷提供線索。12導聯心電圖可發現持續存在的緩慢心律失常失常，還可發現其他心電圖的異常，如急性心肌梗死、高鉀血癥以及地高辛中毒等典型的心電圖改變，從而有助於醫生作出病因診斷。有時需要反覆心電圖檢查以發現異常。部分緩慢性心律失常是間斷髮作或進展的，需進行持續心電監護來進一步觀察病情以明確診斷。

緩慢性心律失常的急診治療：緩慢性心律失常的急診治療主要包括藥物治療和臨時起搏治療。藥物治療中阿托品仍然是治療緩慢性心律失常的一線藥物，它能顯著提升心率及改善傳導阻滯。需要強調的是，阿托品對II度II型房室傳導阻滯或III度房室傳導阻滯可能無效。如果阿托品無效，可以考慮應用異丙腎上腺素靜脈滴注或靜脈泵入治療，但需要警惕出現室性心動過速和心室顫動的風險。急性心肌梗死引起的緩慢性心律失常患者應用異丙腎上腺素治療可加重缺血，是臨床禁忌。藥物治療無效或不能應用藥物治療糾正嚴重的緩慢性心律失常時，需考慮臨時心臟起搏器治療。

綜上所述，緩慢性心律失常是臨床常見的心律失常，其診斷主要依據心電圖及Holter等監測手段，臨床表現主要是由於心動過緩後引起的一系列症狀。緩慢性心律失常的處理首先需要尋找病因，糾正可逆性原因。藥物治療作用有限，必要時需要臨時起搏器或永久起搏器治療。