原創 王生成 醫學界呼吸頻道 收錄於合集 #王生成文集 18個

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看似簡單的問題，教材和指南卻“內亂”重重……

“支氣管舒張試驗怎麼做？陽性標準是什麼？如何用於診斷哮喘？”關於這三個問題，可能有人覺得很簡單。其實並不然，國內的不同教材、指南寫的並不一致，更讓你想不到的是，就算是有同樣專家參與也寫的不一樣，給臨床工作帶來了不少困惑和隱患。

問題1：支氣管舒張試驗陽性標準是什麼？

《內科學》第7版至第9版（最新版）教材一直沿用的標準是：吸入支氣管舒張劑後，第1秒用力呼氣容積（FEV1）增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200 ml。

《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》、《支氣管哮喘基層診療指南（2018年）》、《支氣管哮喘防治指南（2020年版）》均寫為：吸入支氣管舒張劑後，FEV1增加＞12%，且FEV1增加絕對值＞200 ml。

《肺功能檢查指南（第四部分）——支氣管舒張試驗》、《常規肺功能檢查基層指南（2018年）》：吸入支氣管舒張劑後，FEV1或（和）FVC，兩者分別計算，實測值改善量≥200 ml且改善率≥12%為陽性，否則為陰性。

從上述可以看出，支氣管舒張試驗陽性標準應該是“≥”還是“＞”？是隻可透過FEV1來決定，還是當FEV1的改善不滿足時，FVC滿足也可以？不同的教材和指南出現了“內亂”。

也就是說，關於支氣管舒張陽性標準，《內科學》教材和肺功能指南都是寫“≥”，而支氣管哮喘指南卻都寫“＞”；關於FEV1和FVC，《內科學》教材和支氣管哮喘指南認為只可透過FEV1來判斷，而肺功能指南認為其中之一滿足即可。

教材和指南在這兩個重要細節上出現不一致，而且不同的指南也寫的不一致，讓人感到不解——到底是指南的筆誤還是教材的馬虎？

按照慣例來說，教材應該更權威，可是編寫教材這一章節的僅僅是1位專家，而支氣管哮喘指南和肺功能指南則均是由全國眾多權威專家參與，按理說指南的看法更能代表專家們的意見——但就算都是指南，支氣管哮喘指南和肺功能指南也寫的不一致，筆者透過查閱編寫和審定專家人員名單發現，有的指南幾乎不是同一群專家，感覺這是各自為政的結果，同時又讓人感到不解的是，不同指南、教材就算有同樣的專家參與也寫不一樣，如《內科學》教材哮喘章節的編寫者和《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》的牽頭人是同一專家，卻寫的不一致。

這讓臨床醫生們如何是好？該聽哪個？

最近，有位同仁在我的微信群裡分享了一份病例並求助解惑。肺功能檢測結果如下：

圖1

問題來了，這個支氣管舒張試驗結果屬於陽性嗎？如果是陽性，能用此作為診斷哮喘的依據嗎？

因為正是教材和指南的“內亂”，所以經常讓臨床醫生有類似困惑。

我的觀點是，雖然吸入支氣管舒張劑後，FEV1的改善率沒有達到陽性標準，但FVC的改善量和改變率均達到了，根據肺功能指南，因此這份病例的支氣管舒張試驗是陽性的。

既然支氣管舒張試驗陽性，能否用此診斷哮喘？

不能！

因為教材哮喘章節和支氣管哮喘指南，用於輔助診斷哮喘的支氣管舒張陽性僅可以透過FEV1，不是用FVC，哮喘全球防治創議（GINA）也是如此，因此這個舒張試驗陽性不能用於診斷支氣管哮喘。

也就是說，在教材和指南不一致的情況下，筆者建議簽發肺功能報告首選按照肺功能指南進行，用於臨床診斷時則按照教材和支氣管哮喘指南進行——遺憾的是，多年以來教材哮喘章節和支氣管哮喘指南關於支氣管舒張陽性標準也一直寫的不一致。

筆者檢視2007-2012年的哮喘全球防治創議（GINA）寫的都是：“吸入支氣管舒張劑後，FEV1較吸藥前改善率≥12%並且改善量≥200 ml”。後來的版本改為了：“吸入支氣管舒張劑後，FEV1較吸藥前改善率＞12%並且改善量＞200 ml”。也就是說，GINA早就將“≥”改為了“＞”，我國哮喘指南也早就按此更新了，但我國教材和肺功能指南依舊寫的是“≥”，因此有可能是教材和肺功能指南沒有與時俱進。

問題2：做支氣管舒張試驗應該吸入沙丁胺醇多少量？

這個問題寫的看似相對統一，基本上都是首選沙丁胺醇，劑量是200~400 μg，那到底是200 μg還是400 μg？為什麼要寫200~400 μg呢？到底要噴200 μg還是噴400 μg？這可是兩倍劑量之差呀，劑量不一，如何對比？這不禁讓臨床醫師和肺功能技師困惑。

關於這個問題，《內科學》教材、支氣管哮喘指南、《常規肺功能檢查基層指南（2018年）》都沒有說明。

只有《肺功能檢查指南（第四部分）——支氣管舒張試驗》對此做出瞭解析：“關於吸入劑量，研究表明，吸入200 μg沙丁胺醇，已可保證舒張試驗的效能。但為了減少個體差異，保證支氣管舒張劑的有效和足量吸入，建議採用沙丁胺醇400 μg。如果擔心吸入過多藥物引起某些受試者心悸、心律失常或發生肌肉震顫等不良反應，可酌情減量吸入”。

也就是說，常規推薦劑量是400 μg，除非是評估受試者基礎情況出現心悸、心律失常或發生肌肉震顫等不良反應的可能性相對大時，可先從吸入200 μg開始。

講到這裡，筆者特別補充提醒注意的是，如果一開始採用的劑量是200 μg，舒張試驗陰性，且受試者沒有出現不良反應時，應再吸入200 μg（總400 μg），而且吸完藥後不是立馬檢測，而是應該再次等後面吸入的劑量起效。

問題3：吸入支氣管舒張劑後等待多久重複檢測？

《內科學》第8版至最新版（第9版）教材寫的是：吸入支氣管舒張劑（沙丁胺醇）20分鐘後。

《支氣管哮喘基層診療指南（2018年）》：吸入支氣管舒張劑（沙丁胺醇）15分鐘後。

《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》和《支氣管哮喘防治指南（2020年版）》均未提及。

《肺功能檢查指南（第四部分）——支氣管舒張試驗》、《常規肺功能檢查基層指南（2018年）》寫的是：吸入支氣管舒張劑（沙丁胺醇）後15～30分鐘。

由此可見，教材和指南以及不同的指南之間寫的不一致，該如何是好？筆者透過上述對比並根據全球哮喘防治倡議（GINA）關於支氣管舒張試驗的標準，個人建議以吸入沙丁胺醇15分鐘後重複檢測。

綜上所述，看似簡單的問題，教材和指南卻“內亂”重重，期待專家們認真對待此問題——無論哪個更準確，但至少應該統一思想，不要讓臨床醫生和肺功能技師們無所適從，增加隱患。

參考文獻：

［1］葛均波，徐永健，王辰。內科學（第9版）。人民衛生出版社。2018。

［2］葛均波，徐永健。內科學（第8版）。人民衛生出版社。2013。

［3］謝毅，胡品津。內科學（第7版）。人民衛生出版社。2008。

［4］中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南（2016版）。中華結核和呼吸雜誌。2016。39（9）：1-24。

［5］中華醫學會，中華醫學會雜誌社，中華醫學會全科醫學分會，中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組，中華醫學會《中華全科醫師雜誌》編輯委員會，呼吸系統疾病基層診療指南編寫專家組。支氣管哮喘基層診療指南（2018年）。中華全科醫師雜誌，2018，17（10）：751-762。

［6］中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組。支氣管哮喘防治指南（2020年版）。中華結核和呼吸雜誌。2020。43（12）：1023-1048。

［7］中華醫學會呼吸病學分會中華醫學會呼吸病學分會肺功能專業組。肺功能檢查指南（第四部分）——支氣管舒張試驗。出處：中華結核和呼吸雜誌。2014，37（9）：655-658。

［8］中華醫學會，中華醫學會雜誌社中華醫學會全科醫學分會中華醫學會呼吸病學分會肺功能專業組中華醫學會《中華全科醫師雜誌》編輯委員呼吸系統疾病基層診療指南編寫專家組。常規肺功能檢查基層指南（2018年）。中華全科醫師雜誌。2019。18（6）：511-518。

［9］王生成。如何診斷哮喘？教材和指南“吵”起來了！。醫學界呼吸頻道。2019-03-25。

［10］全球哮喘防治組織（GINA）2021年版及歷年版本。GINA官網https：//ginasthma。org/。

本文來源：醫學界呼吸頻道

本文作者：王生成

本文稽核：孫丹雄

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