醫療檔案是什麼

全科醫療本身具有的各種特徵，要求其健康檔案也有別於傳統的專科醫療記錄，體現出以人本，以健康為中心進行全方位、全過程管理的鮮明特色。那麼全科醫療的健康檔案是怎樣書寫和使用的呢？我們今天來一起看一下。

全科醫療健康檔在記錄上採用以問題為導向的記錄方式。以問題為導向的醫療記錄（POMR）能夠較全面地反應病人的生理、心理、行為和社會各方面的情況，以及未分化疾病和慢性疾病的進展情況，為全科醫生進行綜合性、連續性、協調性的服務提供記錄空間和備查依據。POMR式健康檔案由基本資料、問題目錄、問題描述、病情流程表等組成。具體內容為：

（1）基本資料：

包括人口學資、健康行為資料、臨床基本資料（既往史、家族史、生物醫學基礎資料、臨床預防操作資料及藥物過敏史等。）

（2）主要問題目錄：

一般以表格形式填寫主要問題目錄，放在健康檔案的開始部分、個人一般情況之後；健康問題按診斷日期的順序編號排序。其中所記錄的問題一般指過去影響、現在正在影響或過將來還會影響個人健康的異常情況；內容包括已明確診斷的慢性生理或心理疾患、手術、社會問題、家庭問題、行為問題、經濟問題、異常的體徵或化驗檢查結果、難以解釋的症狀、危險因素，或雖常見但醫生認為是較為重要的問題等。

（3）SOAP式問題描述：

1）S，主觀資料：是由病人或其就醫陪伴者提供的主訴症狀、疾病史、家族史和社會生活史等。對以上情況的描述儘量使用（或貼近）病人的語言。2）O，客觀資料：包括醫生查體發現、實驗室檢查結果、心理行為測量結果以及醫生觀察到的病人的態度行為等。3）A，對健康問題的評估：完整的評估應包括初步判斷、鑑別診斷問題的輕重程度及預後判斷等。“評價”內容超出了以往的疾病診斷，其內容可以是疾病生理問題、心理問題、社會問題以及未明確原因的症狀和或主訴。4）P，對問題的處理計劃：計劃內容應包括診斷計劃、治療策略包括用藥和治療方式、對病人的教育等。

有關病人教育要記錄所需要的教育內容包括飲食控制運動指導、去除疾病的相關危險因素等。對於長期接受醫療照護的慢性病人，健康教育通常包括解釋治療結果、藥物可能發生的不良反應及藥物的互動作用、在什麼情況下必須馬上就醫等。由於這些內容與病人的連續性管理和預後密切相關並體現了醫生的倫理法律責任，所以都應一一記錄在案，以便日後繼續評價管理。此外，POMR式健康檔案還包括規範化的慢性病隨訪記錄和轉會診記錄等。