量效關係有何意義

黃連始載於《神農本草經》，列為上品。其味苦，性寒，入心、肝、胃、大腸經，可清熱燥溼，瀉火解毒。內服用於治療溼熱痞滿、嘔吐瀉痢、黃疸、高熱神昏、心火亢盛、心煩不寐、牙痛、消渴、癰腫疔瘡，外治溼疹、溼瘡、耳道流膿。

現代藥理研究發現，黃連具有抗微生物、抗原蟲、抗炎、抗潰瘍、抗癌、增加冠狀動脈血流量及降血糖與降血壓的作用。

黃連是臨床常用藥，因其藥性苦寒直折，藥力專宏，頗受歷代醫家喜愛，在臨床上也湧現出一批善用黃連的大家。現將黃連的特色用法總結如下。

一、黃連之量

黃連自古被廣泛地用於治療消渴，筆者臨證多年，用黃連治療糖尿病及其併發症，療效顯著，將黃連譽為“消渴聖藥”。

《中華人民共和國藥典》（2010年版）中記載，黃連的參考用量為2～5g，但目前大多數醫生在臨床上的用量往往超出這個範圍。筆者用黃連，調理脾胃，用量多在1。5～6g；清熱瀉火解毒，短程應用，多在15～30g；而降糖，常常15g起步，糖尿病酮症時最大用量可至120g。筆者曾對中國中醫科學院廣安門醫院1321例門診有效降糖病例處方中的黃連劑量進行相關性分析，結果顯示，黃連降糖的常用範圍為15～45g。

臨床中對於藥物劑量的把握，單純的大劑量、小劑量都是不全面的，面對繁多的病種，複雜的病證，筆者臨證時一再強調“合理用量”。如黃連的使用，在肥胖2型糖尿病初期可予大劑量消導，“直折火勢”；血糖平穩期選擇中劑量；糖尿病胃腸病變時使用小劑量，取“四兩撥千斤”之效。而且，黃連飲片的用量不能僅以其有效成分如黃連素的量為參考，眾所周知，在量的傳遞過程中要涉及藥材品質、劑型、煎煮法、服法、胃腸吸收等多重因素的共同作用，更為深入明確的方藥量效關係研究意義重大。

二、。黃連之效

筆者根據多年的臨床經驗，將黃連的功效總結為二十字箴言：辛開苦降調脾胃，清熱燥溼調菌群，清熱瀉火穩心律，清熱解毒消癰癤。具體闡述如下。

01、辛開苦降調脾胃

中滿內熱是肥胖2型糖尿病的核心病機，土壅木鬱，脾胃升降失司，其病理中心在胃腸，辛開苦降是最為有效的治法。

其中，偏內熱者多用黃連為主藥治療。胃腸實熱者，代表方劑為大黃黃連瀉心湯；肝胃鬱熱者，代表方劑為大柴胡湯（以黃連易黃芩）。此外，以黃連為主藥的辛開苦降法亦常用於糖尿病胃腸病變的治療。隨著糖尿病病程延長，患者會出現相關胃腸病變。

在臨床上，筆者往往選用瀉心湯類、蘇連飲、左金丸、反左金丸等調節胃腸功能紊亂，頗具療效。

作為糖尿病胃腸病變的主要組成部分，糖尿病胃輕癱可出現噁心嘔吐、腹脹、早飽、噯氣等症狀，使降糖藥應用受到干擾，血糖不易控制，易發生低血糖或酮症等危險狀況，是重要的血糖難控因素，因而受到眾多學者關注。

對於重症糖尿病胃癱的劇烈嘔吐，幾乎無法進食的患者，筆者善用辛開苦降配合溫補脾腎、健運中焦之法，如使用蘇連飲與附子理中湯、黃芪建中湯等，此時採用小劑量的黃連即可取“四兩撥千斤”之功。

02、清熱燥溼調菌群

近年來，許多國內外研究表明肥胖、糖脂代謝紊亂與腸道菌群失調存在密切聯絡。

腸道菌群失調產生過多的脂多糖，其被吸收入血後，可誘發炎症反應，促進高脂飲食相關肥胖和代謝綜合徵的發生。以腸道菌群影響體重、胰島素敏感性和糖脂代謝為基礎，有研究者提出了與之相關的肥胖和糖尿病發病機制的假說。人們開始試圖使用抗生素和益生菌等，來調整腸道菌群，從而影響其與宿主的相互作用。因此，調節腸道菌群失調為一些疾病的治療提供了新的思路。

在2型糖尿病早中期，很常見的證型之一是腸道溼熱證。筆者將該證型的辨證要點總結有二：一是大便黏臭，二是舌苔黃厚膩。此時選用葛根芩連湯為主方，葛根芩連湯出自《傷寒論》太陽病篇：“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩連湯主之。”如欲加強化溼之力，加荷葉、滑石；加強化濁之效，加紅曲、晚蠶砂；若溼熱傷陰，可予天花粉、石斛。

對於葛根芩連湯干預2型糖尿病，我們在早期的臨床和實驗研究中均有十分紮實的研究基礎，證實了葛根芩連湯降糖的有效性，並說明了其發揮作用具有明確的量效關係。

03、清熱瀉火穩心律

黃連可用於治療糖尿病心臟病變，包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病心肌病和糖尿病心臟自主神經病變等。有研究表明，黃連對心血管疾病的作用廣泛，主要表現在抗心律失常、抗心力衰竭、治療心肌炎等。筆者認為黃連15～30g能穩定心率，對於熱證所致心動過速有著良好的效果。

04、清熱解毒消癰癤

清熱解毒消癰癤：黃連清熱燥溼、瀉火解毒，尤善療癰癤。臨床上常用的如癰腫疔毒選用黃連解毒湯；目赤腫痛選用黃連湯；胃火牙痛選用清胃散。糖尿病由於其特殊的病理特點，患者合併癰癤瘡瘍的不在少數。

三、黃連配伍

黃連在臨床的應用中還要注意科學的配伍，筆者總結了以下幾點心得：

01、協同配伍

首先是協同配伍，可選黃芩、大黃，這主要是增強其療效，同時又能防止黃連導致便秘的可能。

02、療效配伍

第二是療效配伍，用以限制黃連偏性，擴大應用範圍，如黃連配乾薑，寒熱並調，黃連配知母、天花粉，清熱滋陰生津，黃連配晚蠶砂，清熱化濁，黃連配吳茱萸，清肝瀉火，降逆止嘔，黃連配肉桂，交通心腎，水火互濟。

03、“苦酸制甜”

另外，筆者提出了“苦酸制甜”這一配伍思想，苦是甜的天然對立，所以大多數苦寒藥均可降糖，如苦瓜、黃連、梔子等。而長期用苦寒藥，最易傷胃，且患者服藥味道極苦，依從性差，筆者在配以辛溫藥的同時，佐以酸平之品，中和苦味，收斂氣陰，如：白芍、烏梅、五味子、生山楂。苦酸制甜的代表方劑為連梅湯，方納黃連、烏梅、阿膠、麥冬、生地黃。

臨證使用黃連治療糖尿病有兩大要點：

第一，中病即減，根據血糖情況調整黃連用量；

第二，必配乾薑。

因黃連口感極苦，往往患者依從性較差，大劑量或長期應用又有“苦寒敗胃”之虞。筆者經過多年摸索，聚焦到了天然的暖胃藥——姜。黃連與姜的組合十分奇妙，不僅矯正藥性藥味，還取辛開苦降之意。臨證時，脾胃功能正常者，黃連與乾薑之比約為6﹕1左右，脾胃虛弱者，黃連與乾薑之比可調整至3﹕1甚至1﹕1，如此配伍，可存其降糖之用，而去其苦寒之性。