右位心導聯如何接

欄目介紹

彤心飛傳是由天津醫科大學第二醫院心臟科劉彤教授和鄭州大學附屬洛陽中心醫院心內科谷雲飛共同推出的一檔心血管前沿文獻速讀欄目。每期精選國際頂級期刊心血管領域的最新文獻進行深度呈現，以期讓國內相關專業人員可以同步跟蹤學科進展，瞭解前沿動態資訊，獲取最新研究結論。

編者按

右位心是心臟在胸腔的位置移至右側的總稱，可分為三種類型，鏡面右位心、右旋心和右移心。對於最為常見的鏡面右位心，可以利用校正導聯獲取心電圖後進行相關診斷，而對於右旋心患者合併寬QRS波心電圖，診斷存在何種束支傳導阻滯存在困難，剛剛發表在JAMA internal Medicine上一篇來自錦州醫科大學一附院劉仁光教授團隊的心電圖教學文章針對這個問題進行了闡述。

病例內容

一位30歲的女性，既往2歲時被母親發現心尖搏動位於右側，此次常規體檢為寬QRS波心電圖，為進一步明確診斷轉至我院。患者無胸部畸形，心臟搏動最明顯處位於右側第七肋間隙。心尖和胸骨右側第三和第四肋間可及病理性舒張期雜音。患者首張心電圖見圖一，P波在I、II導聯直立，aVR導聯負向（已排除肢體導聯接反），PR間期140ms，QRS時限延長至140ms，V1-V6均為直立R波。

圖1 入院心電圖

問題

對於右位心且伴有寬QRS波的患者，如何進行下一步評估？如何進一步分析心電圖？

解答

考慮到I導聯中P波正向，映象右位心可能性較小。此外，在使用鏡面右位心的矯正導聯重新放置後，獲得了第二份心電圖（圖2A） 然而，即使使用了矯正導聯，心電圖仍然無法判斷束支阻滯部位。經胸超聲提示（即心臟位於右側胸腔，右心房和右心室位於心臟右側，左心房和左心室仍位於心臟左側）；二尖瓣狹窄； 主動脈瓣關閉不全； 左心房和左心室和右心室擴大

該患者右旋心經超聲證實，因此患者心電圖V1-V6的QRS波反應了位於左側胸腔的心室激動，也是胸導聯R型的原因。這個心電圖特徵提示患者可能為左束支傳導阻滯。根據右旋心的解剖特點，重新放置電極（V1-V6放置在V6R-V3R，V1和V2），矯正後的心電圖（圖2B）V1導聯rS型和V6導聯R波證實了其左束支傳導阻滯診斷。

圖2 A為按照鏡面右位心校正導聯後的心電圖 B V1-V6放置在V6R-V3R，V1和V2位置後的心電圖

討論

右位心分為三種情況：鏡面右位心、右旋心和右移心（圖3）。最常見的時鏡面右位心，此時心臟上下關係正常，左右反轉（右房右室位於左側，左房左室位於右側）。心電圖特徵：P波在I導聯負向，V1-V6導聯QRS形態提示心室激動在右側胸腔（從V1-V6導聯QRS波振幅逐漸減低）。心電圖導聯位置及經過校正後，就可以評估其他心電圖的表現。校正時需要將左右手反接，胸導聯沿右側心前區放置，而非常規左側位置（V1導聯位於胸骨左緣第二肋間，V2導聯位於胸骨右緣第二肋間，V3-V6導聯位於V3R-V6R位置）。

圖3 正常心臟、鏡面右位心和右旋心的解剖示意圖，紅線表示前正中線

第二種情況是右旋心，是指心臟偏移旋轉至右側胸腔，各房室及毗鄰關係正常（即心臟位於右側胸腔，右房右室在右側，左房和左室仍在左側）。由於心房位置正常，因此P波在I導聯正向，V1-V6導聯QRS形態提示心室激動在左側胸腔（V1-V6導聯QRS波振幅逐漸減低）。既往未見在右旋心中使用校正導聯的相關報道，因此右旋心心電圖的其他表現較難被識別。

第三種引起右位心的原因心臟右移，此時心臟整體正常，但由於心臟外原因導致心臟移動至右側胸腔，如左肺發育不良（常見於新生兒）或者右肺纖維化。心電圖V1-V6導聯QRS波正常，QRS振幅從V4到V6逐漸減小。P波和QRS波群的特徵有助於初步分析右位心的型別，心臟彩超有助於確認是何種型別。

本文中患者經過超聲確認為右旋心。經過重新放置導聯（ V1-V6放置在V6R-V3R，V1和V2）後確認其寬QRS波為左束支傳導阻滯。對於右位心患者，應確定右位心的型別後行相應校正導聯心電圖，即可清楚瞭解患者心電圖各種表現。瞭解鏡面右位心，右旋心和右移心的解剖及心電圖特徵可以幫助臨床醫生鑑別和分析這三種情況。

核心提示

右位心的常見三種類型是鏡面右位心、右旋心和右移心。

P波和QRS波群的特徵有助於初步分析右位心的型別，心臟彩超有助於確認。

對於鏡面右位心患者，已有較明確的心電圖校正導聯方法。經過校正後的心電圖可以清楚反應心電圖的其他特徵。但既往未見有右旋心的導聯校正方法報道，因此其他心電圖特徵不能明確反映。

重新放置胸導聯( V1-V6依次放置在V6R-V3R，V1和V2)後可以發現右旋心患者合併何種束支阻滯。

專家簡介

劉彤，天津醫科大學第二醫院心臟科主任醫師，教授，天津心臟病學研究所心房顫動診療中心副主任。美國Cedars-Sinai醫學中心醫學博士/博士後，天津醫科大學博士生導師。主要從事心臟起搏與射頻消融、心房顫動的基礎和臨床研究。現任中華醫學會心臟起搏與電生理分會青年委員、中華醫學會心臟起搏與電生理分會房顫工作組委員、中國心電學會委員 、中國醫師協會心力衰竭專業委員會青委會常務委員、中國心力 衰竭學會常務委員兼秘書、中國心臟聯盟暈厥學會委員。承擔國家自然科學基金專案3項，獲天津市科技進步獎2項，在JACC等SCI雜誌發表第一作者及通訊作者論文60餘篇，主編及主譯英文專著各1部，副主編專著2部。

谷雲飛，鄭州大學附屬洛陽中心醫院心內科副主任，副主任醫師，現任中國醫師協會心臟重症委員會青年委員、中國老年保健醫學研究會老年心血管分會青年常務委員、中國醫促會心律與心電分全國委員、海醫會心臟重症委員會河南分會秘書、河南省心電生理與起搏分會射頻消融學組委員、河南省生物醫學工程學會介入分會委員、河南省卒中學會心律失常房顫委員會委員，《實用心電學雜誌》、《中國循證心血管病雜誌》、《醫師線上》雜誌編委，洛陽心臟網、迴圈線上微信公眾平臺主編。2015年獲河南省青年心電圖大賽一等獎，發表各類論文20餘篇，參譯專著2部，參編專著1部。擅長心律失常的診斷治療、疑難心電圖分析，主攻心內科的臨床電生理檢查、射頻消融及永久起搏器植入。