近日，《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》完整版正式於《中華糖尿病雜誌》和《中華內分泌代謝雜誌》同步線上發表，本文對“糖尿病腎病診療”相關內容進行了整理，與各位老師分享。

篩查篇

我國約有20%-40%的糖尿病患者合併糖尿病腎病，糖尿病腎病已成為終末期腎病的主要原因，有資料表明，我國40歲之前診斷為2型糖尿病的患者，罹患糖尿病腎病的風險明顯更高。

篩查時機——確診應立即篩查：指南指出，在2型糖尿病診斷之時，即應進行腎臟病變的篩查，以後每年應至少篩查1次。

篩查內容應包括尿常規、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（計算eGFR）。這種篩查方式有助於發現早期腎臟損傷，並鑑別其他一些常見的非糖尿病性腎病，長遠來看可節省醫療費用。

診斷篇

1。診斷依據

糖尿病腎病的臨床診斷是根據持續存在的UACR增高（推薦採用隨機尿測定UACR）和（或）eGFR下降、同時排除其他CKD。

2。對疾病嚴重程度進行評估

確診後應根據eGFR進一步判斷CKD嚴重程度。腎臟病改善全球預後指南（KDIGO）建議聯合CKD分期和白蛋白尿分期評估糖尿病腎病的進展風險及複查頻率（表1）。例如，糖尿病患者eGFR為70 ml/min/1。73m^2、UACR為80 mg/g，則為糖尿病腎病G2A2，CKD進展風險為中風險，應每年複查1次。

表1 CKD進展風險及就診頻率

3。以下情況考慮轉診至腎病科

？活動性尿沉渣異常（血尿、蛋白尿伴血尿、管型尿）；

？短期內eGFR迅速下降；

？不伴糖尿病視網膜病變（DR，特別是T1DM）；

？短期內UACR迅速增高或出現腎病綜合徵。DR並非診斷T2DM患者糖尿病腎病的必備條件。病理診斷為糖尿病腎病的金標準，病因難以鑑別時可行腎穿刺病理檢查，但不推薦糖尿病患者，常規行腎臟穿刺活檢。

治療篇

應對糖尿病腎病患者進行綜合管理，如對不良生活方式進行調整、對危險因素（高血糖、高血壓、脂代謝紊亂等）進行控制及糖尿病患者教育。

1。改變不良生活方式

如合理控制體重、糖尿病飲食、戒菸及適當運動等。

2。營養管理

對未開始透析的糖尿病腎病患者，推薦蛋白攝入量為0。8g/kg/d，蛋白質來源應以優質動物蛋白為主，必要時可補充複方α-酮酸製劑。

3。控制血糖

推薦所有糖尿病腎病患者進行合理的降糖治療。

？SGLT-2i：研究顯示，SGLT2i有降糖之外的腎臟保護作用。對伴糖尿病腎病的T2DM患者，推薦在eGFR≥45ml/min/1。73m^2的患者中使用SGLT2i，以降低糖尿病腎病進展和（或）心血管事件的風險。

？GLP-1RA：研究顯示，GLP？1RA能減少糖尿病患者新發大量白蛋白尿的風險，可以考慮在eGFR≥30ml/min/1。73m^2的患者中使用。

？腎功能不全的患者可優先選擇從腎臟排洩較少的降糖藥，嚴重腎功能不全患者宜採用胰島素治療。

4。控制血壓

合理的降壓治療可延緩糖尿病腎病的發生和進展。推薦>18歲的非妊娠糖尿病患者血壓應控制在130/80mmHg以下。

表2 ACEI、ARB藥物的使用建議

其他藥物：醛固酮受體拮抗劑可降低尿白蛋白、延緩eGFR下降，但存在升高血鉀風險，且是否有腎臟終點事件獲益尚需進一步驗證。第三代醛固酮受體拮抗劑可降低糖尿病腎病患者心血管事件風險。

5。糾正血脂異常

首要目標為降低LDL-C

應依據患者ASCVD的危險高低，將LDL-C降至目標值。

表3 不同ASCVD風險等級糖尿病患者的LDL-C和非HDL-C治療目標（mmol/L）

治療方案

臨床首選他汀類調脂藥，起始宜應用中等強度他汀，根據個體調脂療效和耐受情況，適當調整劑量。

？若膽固醇水平不能達標，可聯合其他調脂藥物（如依折麥布），針對極高危患者若他汀聯合依折麥布4-6周後仍不達標，可加用前蛋白轉化酶枯草溶菌素/kexin 9型抑制劑，能獲得安全有效的調脂效果，可進一步降低心血管風險。

？ASCVD高危、極高危患者現有調脂藥物標準治療3個月後，難以使LDL？C降至所需目標值，則可考慮將LDL？C較基線降低50%作為替代目標。

？LDL-C達標後，若TG仍高，可在他汀治療的基礎上加用降低TG藥物（如貝特類）如果空腹TG＞5。7mmol/L，為預防急性胰腺炎，首先使用降低TG的藥物。每年行血脂監測，藥物治療期間需定期監測血脂變化。

6。透析治療和移植

當eGFR＜30ml/min/1。73m^2時，應積極諮詢腎臟專科醫師，評估是否應當接受腎臟替代治療。

隨訪與轉診篇

1。隨訪建議

患者需每年檢查UACR、血清肌酐、血鉀水平。3-4期的患者需密切隨訪CKD相關的代謝紊亂，如維生素D、血紅蛋白、碳酸氫鹽、鈣磷代謝、甲狀旁腺激素等。根據病情的嚴重程度確定患者的隨訪頻率。

2。轉診時機

出現下述情況的糖尿病患者應轉診至腎病科：

？糖尿病腎病進展至4-5期，考慮腎臟替代治療；

？臨床考慮非糖尿病腎病，如eGFR短期內迅速下降、蛋白尿短期內迅速增加、腎臟影像學表現異常、合併難治性高血壓等。

參考資料：中華醫學會糖尿病學分會，中國2型糖尿病防治指南（2020年版）［J］。中華糖尿病雜誌，2021，13（4）：315-409。DOI：10。3760/cma。j。cn115791-20210221-00095。