室速心律整齊嗎

最近，給ICU護理組新進護士講心電圖，從期間收縮到心動過速，從竇性、房性到室性，自我感覺由淺入深。但最終講座結束，小護士們基本上都是蒙圈的表情。最後，護士長提問室早和室速的心電圖表現，眾說紛紜。

心電圖有那麼難嗎？課是白講了……

和同學訴說失落感，同學安慰我說，心電圖連住院醫可能都看得不太好，更別說是新入ICU的護士了。室早和室速也這樣難嗎？

作者：劉嚴

單位：清華大學玉泉醫院

閒話少說，先上圖？

圖A

圖B

圖C

圖D

圖E

圖F

圖A-F是比較典型的室性心律失常，都比較容易識別。圖A就是一個標準的室性心動過速，而圖C也比較容易識別，是尖端扭轉型室性心動過速。圖F雖然也被稱為非陣發性室性心動過速，但是臨床上多稱為加速性室性自主心律、加速性室性逸搏心律，心電圖學歸類在“加速的逸搏和逸搏”或“非陣發性心動過速”一章中，而並非歸在“室性心動過速”章節。圖B、圖D和圖E長得很像，心室都是逸搏狀態，只不過圖D可看到P波，因此為三度房室傳導阻滯。

什麼是室性心動過速？

起源於希氏束分支以下，連續3個或3個以上，頻率＞100次/分的心動過速，稱為室性心動過速（ventricular tachycardia，VT）。包含以下心電圖特徵有利於VT的診斷：

（1）寬大畸形的QRS波群；

（2）伴有房室脫節、室性融合波、心室奪獲；

（3）呈右束支傳導阻滯圖形者QRS時間≥140ms，呈左束支傳導阻滯圖形者QRS時間≥160ms（QRS時間＞160 ms時高度懷疑室速）；

（4）胸導聯QRS全部正向或全部負向（胸導聯同向性）；

（5）呈束支傳導阻滯圖形合併電軸顯著左偏，竇性心律時為右束支傳導阻滯，心動過速時為左束支傳導阻滯；

（6）出現無人區電軸（-90°～ -180°），傾向為室速。

圖G 房室分離和室性融合波

寬QRS波心動過速的心電圖中，有超過80%為室性心動過速，因此遇到QRS波群寬大畸形像室早，頻率較快，連續多個，就是室早成串，判斷為VT，多數都對。

就這麼簡單？

重溫講課的PPT，前面一個一個心電圖都挺典型的，慢的、快的、齊的、不齊的、竇的、室上性的、室性的，還有各種阻滯的。但後面加了一個回顧環節，放上了全導的心電圖讓大家進行判斷。就是在這個環節，大家徹底蒙圈了。挑了幾張，乍一看還真有點兒難。

圖H

圖I

圖J

圖K

圖L

圖M

圖N

圖O

室性心動過速心電圖的確需要鑑別診斷，看著亂七八糟的線條，有種眼花的感覺！

答案揭曉：

圖H：竇性心律，一度房室傳導阻滯，左束支傳導阻滯（仔細看P波還是很明顯的）

圖I：室性心動過速（可見房室分離）

圖J：房顫伴預激綜合徵（律不齊）

圖K：間歇性多形性室性心動過速

圖L：加速性室性自主心率（可見房室分離）

圖M：房室順序起搏心電圖（100%起搏）

圖N：室性心動過速（可見逆行P波）

圖O：室性心動過速（血鉀8。1 mmol/L）

最後說說室速的治療，其實大家都非常清楚。作為一個急診醫生，只要是快速的、血液動力學不穩定的，管它是起源於哪裡，上除顫儀！！穩定了，再考慮下一步，鑑別一下心電圖。糾正離子紊亂特別關鍵，藥物目前胺碘酮推薦比較多，射頻消融有時需要考慮。

本文圖片來自於《急診醫生心電圖手冊》（北京大學醫學出版社）及網路。